Psoriasis vulgaris: Therapie, Symptome, Ursachen

Zur Behandlung der Psoriasis vulgaris stehen topische Therapien, Phototherapien, konventionelle und zielgerichtete moderne Systemtherapien zur Verfügung.  Die richtige Behandlung reduziert die Symptome sowie Anzahl, Dauer und Schwere der Schübe deutlich.

Circa 2–3 % der Bevölkerung in Europa leiden an Psoriasis , in Deutschland sind dies etwa 2 Millionen Menschen . Männer und Frauen erkranken ähnlich häufig. Psoriasis vulgaris kann in jedem Alter auftreten. Gehäuft geschieht dies im jungen Erwachsenenalter oder um das 60. Lebensjahr.

Die Therapien gegen Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) wirken in der Regel entzündungshemmend und verlangsamen die übermäßige Zellteilung. Systemische Therapien modulieren zudem das Immunsystem. Die Wahl der Therapie richtet sich v. a. nach dem Schweregrad der Krankheit, der Lokalisation der erkrankten Körperstellen, der Beeinträchtigung der Lebensqualität und dem Ansprechen auf vorherige Therapien. Ferner spielen die Präferenz der Patient:innen und individuelle Faktoren, etwa Begleiterkrankungen und Kinderwunsch, eine Rolle.

Das grundsätzliche Therapieziel ist die Erscheinungsfreiheit (diese kann jedoch derzeit realistischer Weise nicht bei allen Patient:innen erreicht werden) , das bestmögliche Ansprechen in der Induktionsphase, eine langfristige Krankheitskontrolle und die Verbesserung der Lebensqualität in der Erhaltungsphase.  Zugleich sind ein akzeptables Verträglichkeitsprofil und eine einfache Anwendung anzustreben.

Wird das allgemein definierte Mindestziel eines PASI-75-Ansprechens, am Ende der Induktionstherapie (nach 10–24 Wochen) nicht erreicht, sollte die Psoriasis-Behandlung angepasst werden, etwa durch Dosissteigerung, Kombinationstherapie oder Wechsel auf eine andere Therapie. Während der Erhaltungstherapie wird ein Therapiemonitoring alle 8–12 Wochen empfohlen.

Zugelassene Therapieoptionen zur Behandlung der Psoriasis vulgaris: 

• Topische Therapie, z. B. Dithranol, Glukokortikoide, Tazaroten, Teer, Vitamin-D3-Analoga
• Phototherapie, z. B. UV-B, Balneo-PUVA, Laser
• Konventionelle systemische Therapie, z. B. Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureester, Methotrexat
• Zielgerichtete moderne systemische Therapie
  • Biologika zur Injektion, z. B.
    • anti-TNF-alpha-Substanzen, wie Adalimumab, Certolizumab, Etanercept*, Infliximab*
    • anti-IL17-Antikörper, wie Brodalumab, Ixekizumab, Secukinumab
    • anti-IL23-Antikörper, wie Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab
    • anti-IL12/23-Antikörper, wie Ustekinumab*
  • Small molecules zur oralen Einnahme, z. B.
    • PDE-4-Hemmer, wie Apremilast*
• Begleittherapie, ggf. psychosoziale Therapie, Klimatherapie

*“second line Label“

Grundsätzlich wird eine Basispflege mit rückfettenden und/oder feuchtigkeitsbindenden Produkten sowie Cremes und Salben mit Harnstoff oder Salicylsäure empfohlen.

Diese Symptome treten bei Psoriasis-Patient:innen häufig auf:

• Rötung
• Schwellung
• Schuppung der Haut
• Juckreiz
• Schmerzen, Stechen, Brennen
• Läsionen und Blutung der Haut
• Trockene, rissige Haut

Für die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) typisch sind erythematöse, leicht erhabene, mit weißen/silbrigen Schuppen bedeckte, oft gut abgegrenzte Hautläsionen.

Die Größe der Plaques ebenso wie die Lokalisation variieren. Sehr häufig manifestiert sich die Psoriasis vulgaris auf der Kopfhaut, an Armen (v. a. Ellbogen), Beinen (v. a. Knie) und Rumpf. Aber auch Nägel, Gesicht, Haaransatz, Handflächen, Fußsohlen, Bauchnabel und der Genitalbereich können betroffen sein (siehe Abbildung). Ein schubförmiger Verlauf ist häufig.

Die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) ist mit fast 90 % der häufigste klinische Psoriasis-Phänotyp.  Weitere Formen und Varianten sind u. a. Nagelpsoriasis, Psoriasis-Arthritis (PsA), Psoriasis guttata, Psoriasis pustulosa, Psoriasis inversa sowie die psoriatische Erythrodermie. Diese unterscheiden sich in der Lokalisation der betroffenen Hautstellen und/oder in der Art der Hautveränderungen. Bei der Psoriasis-Arthritis sind Haut und Gelenke betroffen.

Als systemische Erkrankung wirkt sich die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) nicht nur auf die Haut, sondern auch auf andere Körperbereiche wie Gelenke und Gefäße aus. Begleiterkrankungen sind häufig, v. a. bei einer schweren Psoriasis.  Rund 75 % der Schuppenflechte-Patient:innen haben mindestens eine Begleiterkrankung.  Psoriasis ist zudem mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert.

Mögliche Begleiterkrankungen bei Psoriasis sind u. a.:

• Psoriasis-Arthritis (PsA) (tritt bei 20–30 % der Psoriasis-Patient:innen nach einigen Jahren auf )
• Depression
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen:
  • Bluthochdruck
  • Arteriosklerose
  • MACE (major adverse cardiovascular events)
• Stoffwechselstörungen
  • Adipositas
  • Diabetes
  • Metabolisches Syndrom
  • Dyslipidämie
• Weitere immunvermittelte chronische Erkrankungen
  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa
  • Rheumatoide Arthritis
• Leber- und Nierenerkrankungen
• Maligne Erkrankungen wie Lymphome
• Infektionserkrankungen

Psoriasis kann die Lebensqualität massiv beeinträchtigen und die Psyche stark belasten

Die Beeinträchtigung im Alltag und im Sozialleben ist bei Psoriasis enorm. Der körperliche und seelische Leidensdruck ist hoch. Betroffene fühlen sich oft ausgegrenzt, schämen sich und ziehen sich aus dem sozialen Leben zurück.

Oft ist die Lebensqualität der Patient:innen aufgrund der Psoriasis an sich, der erlebten Stigmatisierung sowie den damit einhergehenden psychischen, sozialen und beruflichen Problemen und Begleiterkrankungen stark vermindert. Auch psychische Probleme und Erkrankungen, insb. Depressionen, aber auch Angstzustände, Selbstmordgedanken, Alkoholabhängigkeit und Nikotinsucht treten bei Psoriasis-Patient:innen gehäuft auf.  

Die Diagnose Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) wird in erster Linie anhand des typischen Aussehens der Effloreszenzen und der Lokalisation gestellt. Kratzt man die Schuppenschicht innerhalb der Plaques mit einem Holzspatel oder ähnlichem weg, kommt es zum Kerzenfleckphänomen (Aufhellung der Schuppenschicht), Phänomen des „letzten Häutchens“ (glänzende letzte Hautschicht) und Phänomen des „blutigen Taus“ (punktförmige Blutung nach Entfernen der letzten Hautschicht). Eine Dermatoskopie und Biopsie können bei Bedarf zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung dienen.

Um den Schweregrad einer Psoriasis zu beurteilen, ist der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) am gebräuchlichsten.Dieser berücksichtigt die Ausprägung der Rötung, Dicke und Schuppung sowie den prozentualen Anteil der betroffenen Körperoberfläche an Kopf, Rumpf, Armen und Beinen.Der Body Surface Area (BSA) ist ebenfalls gängig, er zeigt den Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche an. Zudem wird die individuelle Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität berücksichtigt. Bewährt hat sich hier der Dermatology Life Quality Index DLQI.

• Als leicht gilt die Psoriasis bei einem BSA ≤ 10 und PASI ≤ 10 und DLQI ≤ 10.
• Als mittelschwer bis schwer galt die Psoriasis lange nur bei einem BSA > 10 und DLQI > 10 oder einem PASI > 10 und DLQI > 10. Heute gilt die Psoriasis auch bei niedrigerem PASI bzw. BSA als mittelschwer bis schwer, wenn „Upgrade-Kriterien“ vorliegen. Dazu zählen:   
  • ausgeprägte Erkrankung von sichtbaren Hautstellen
  • ausgeprägte Erkrankung der Kopfhaut
  • Erkrankung des Intimbereichs
  • Erkrankung der Handflächen und Fußsohlen
  • Nagelablösung oder -dystrophie von ≥ 2 Fingernägeln
  • Juckreiz mit Kratzen
  • Vorliegen therapieresistenter Plaques

Die genauen Ursachen für die Entstehung der Psoriasis vulgaris sind nicht eindeutig geklärt. Die Entwicklung dieser komplexen, multifaktoriell-bedingten Erkrankung wird sowohl von genetischen als auch von Umweltfaktoren beeinflusst.  

Ein Kind bekommt laut familienbasierten Studien mit einer Wahrscheinlichkeit von 16 % Schuppenflechte, wenn ein Elternteil betroffen ist, sind beide betroffen steigt dieser Wert auf 50 %.

Meist bricht die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) aus, wenn Triggerfaktoren hinzukommen. Diese können bei bereits bestehender Erkrankung auch Schübe auslösen.

Zu möglichen Trigger- und Risikofaktoren zählen u. a.:

• psychischer Stress
• mechanische oder physikalische Reize (z. B. Verletzungen, Sonnenbrand)
• Infektionen
• Medikamente (z. B. Betablocker, Kalzium-Kanal-Blocker, Glukokortikoide, Nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs), Lithium, Antibiotika)
• Rauchen und Alkoholkonsum
• Übergewicht
• Bluthochdruck
• Diabetes
• hormonelle Veränderungen

Die Reduktion von Triggerfaktoren kann einen positiven Einfluss auf die Krankheitsaktivität der Psoriasis vulgaris haben. Dabei können u. a. Tagebücher oder auch Apps, etwa die App für Psoriasis-Patiet:innen Orya, den Betroffenen dabei helfen, den Verlauf ihrer Krankheit besser zu verstehen, Trigger auszumachen und diese zu vermeiden.

Psoriasis vulgaris ist eine immunvermittelte, chronisch-inflammatorische Krankheit, die heute als Systemerkrankung verstanden wird. Die Pathogenese beruht auf einer komplexen Wechselwirkung zwischen verschiedenen Immunzellpopulationen und Keratinozyten. Die Dysregulation des Immunsystems geht mit einer abnormalen Differenzierung und Hyperproliferation von Keratinozyten einher, was zur Verdickung der Epidermis und zur Schuppenbildung führt. Aufrechterhalten wird die Hyperproliferation wie auch die Entzündung durch die Freisetzung verschiedener Zytokine aus Immunzellen, die die Haut infiltrieren.

In den Plaques finden sich verschiedene Entzündungszellen, darunter dendritische Zellen, T-Zellen und Makrophagen. Diese tragen zur Krankheitsentstehung bei und befeuern die Keratinozyten-Proliferation. Wichtige beteiligte proinflammatorische Zytokine sind dabei u. a. die Interleukine (IL) IL-12, IL-17, IL-22 und IL-23, der Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) sowie Interferone (INF).

Dysregulation der IL-23/IL-17-Entzündungsachse spielt zentrale Rolle

Nach heutigem Wissensstand ist v. a. die IL-23/IL-17-Entzündungsachse bei der Pathogenese entscheidend (siehe Abbildung):

• IL-23 wird von dendritischen Zellen, welche die Plaques infiltrieren, produziert und aktiviert die ebenfalls in großer Anzahl in den Plaques vorhandenen Typ-17-T-Helferzellen (Th17-Zellen).
• Die IL-23-Signalübertragung in Th17-Zellen erfolgt dabei mittels IL-23-Rezeptor. Zur Aktivierung der intrazellulären Signalkaskade sind zudem die Tyrosinkinase 2 (TYK2) und die Januskinase 2 (JAK2) zwingend erforderlich, da der IL-23-Rezeptor keine eigene Enzymaktivität besitzt.
• Durch die IL-23-Signalübertragung wird über den Transkriptionsfaktor STAT3 die Produktion von IL-17 und anderen proinflammatorischen Zytokinen angestoßen, welche zur ungebremsten Vermehrung von Keratinozyten und zum Entzündungsgeschehen beitragen.
• TYK2 ist somit ein Schlüsselmolekül in der IL-23/IL-17-Entzündungsachse bei Plaque-Psoriasis.