PFLEGEVERSORGUNG – HILFE BEI DER VERRICHTUNG DES TÄGLICHEN LEBENS

Im Verlauf der Rheumatoiden Arthritis kann es dazu kommen, dass Sie auf Pflegeleistungen angewiesen sind. Insbesondere in den Bereichen der Mobilität, z. B. des Gehens oder Treppensteigens, der Selbstversorgung, z. B. der Körperhygiene, oder auch der hauswirtschaftlichen Versorgung, z. B. des Einkaufens, kann eine Unterstützung notwendig werden. Diesen Bedarf soll die Pflegeversicherung decken. Wenn Sie also dauerhaft Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens brauchen, dann haben Sie Ansprüche auf pflegerische Versorgungsleistungen. Zuständig für die Leistungen der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Diese sind bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt. Pflegeleistungen beantragen Sie direkt bei der Pflegekasse.

Pflegestützpunkte

Die Pflegekassen sind laut Gesetz verpflichtet1, Sie über Ihre Ansprüche zu beraten. Darüber hinaus bieten die sogenannten Pflegestützpunkte wohnortnah eine individuelle Beratung und Hilfestellung an.2 Ein Pflegeberater klärt Sie dort auf, welche Sozialleistungen und Hilfsangebote für Sie in Frage kommen. Besonders praktisch: Die Beratung erfolgt unabhängig und neutral. So können Sie sich einen guten Überblick verschaffen, welche Leistungen es gibt und wie Sie diese erhalten. Nutzen Sie diese wertvollen Tipps! Welcher Pflegestützpunkt für Sie am besten erreichbar ist, erfahren Sie unter www.zqp.de/beratung-pflege.

Gut zu wissen!

Sie sind nicht in der Pflegeversicherung versichert, Sie erreichen die Vorversicherungszeit nicht? Dann könnte für Sie die Hilfe zur Pflege nach SGB XII30 in Betracht kommen. Diese Leistung ist als Sozialhilfeleistung abhängig davon, ob Sie Einkommen oder Vermögen haben. Hierzu beraten Sie die Kommunen, z. B. die Gesundheits- oder Sozialämter.

Pflegegrade, Begutachtungsverfahren und Hausbesuch

Welche Leistungen Sie erhalten, ist davon abhängig, in welchem Umfang Sie Unterstützung benötigen. Darüber gibt der Pflegegrad Auskunft. Für die Feststellung des Pflegegrades ist entscheidend, wie selbstständig eine Person ihren Alltag bewältigen kann und wobei sie auf Hilfe angewiesen ist. Ihre Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD, früher: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) damit, zu beurteilen, ob Sie im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes pflegebedürftig sind bzw. welcher Pflegegrad bei Ihnen vorliegt. Dazu kommt ein Mitarbeiter oder eine Mitarbeiterin des MD – eine Pflegefachkraft oder ein Arzt bzw. eine Ärztin – in der Regel zu Ihnen nach Hause. Das Gutachten des MD ist dann Grundlage für die Entscheidung der Kasse über Ihre Pflegeleistungen. Den Leistungsbescheid erhalten Sie direkt von Ihrer Pflegekasse.

Welche Bereiche betrachten die MD-Gutachter?

Die Gutachter bewerten die Selbstständigkeit und Fähigkeiten in folgenden sechs Bereichen:

  • Mobilität: Wie selbstständig können Sie z. B. aus dem Bett bzw. von einem Stuhl aufstehen, Treppen steigen oder sich in Ihrer Wohnung bewegen?
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie gut können Sie sich orientieren, Dinge merken oder Risiken und Gefahren erkennen?
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hier geht es darum, inwieweit Sie Ihr Verhalten und Handeln aktiv steuern können.
  • Selbstversorgung: Wie selbstständig können Sie sich waschen, essen und sich anziehen?
  • Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen: Der Gutachter möchte wissen, wie selbstständig Sie die Krankheit und die damit einhergehende Therapie bewältigen können und ob Sie dabei wegen körperlicher oder geistiger Einschränkungen Unterstützung benötigen.
  • Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte: Hier geht es darum, wie selbstständig Sie Ihren Tagesablauf gestalten können und ob Sie dabei wegen körperlicher oder geistiger Einschränkungen Unterstützung benötigen.

Anhand eines Punktesystems erfolgt dann die Zuordnung zu einem von insgesamt fünf Pflegegraden.

Wie bereite ich mich am besten auf die Begutachtung durch den MD vor?

Die wenigsten Menschen geben gerne zu, dass sie alltägliche Dinge wie das eigenständige Waschen oder Zähneputzen, Kartoffelschälen oder den Gang zur Toilette nicht mehr oder nicht mehr gut eigenständig bewerkstelligen können. Doch der MDK möchte bei seinem Hausbesuch Ihren tatsächlichen Unterstützungsbedarf ermitteln. Übertriebene Tapferkeit ist daher fehl am Platz! Scheuen Sie sich nicht, Ihren Hilfebedarf einzuräumen! Denn gerade hierfür soll die Pflegeversicherung Unterstützung bieten. Hilfreich ist, wenn die Person oder die Personen, die Sie bislang unterstützt oder versorgt haben, beim Besuch des MDK anwesend sein können. Legen Sie auch Ihre Medikamente und von Ihnen genutzte Hilfsmittel sowie aktuelle Arzt- und Krankenhausberichte bereit. Auch das Führen eines Pflegetagebuches, z. B. über die vergangenen zwei bis vier Wochen vor der Begutachtung, kann sehr hilfreich sein.

Tipp

Wie ein Pflegetagebuch aussehen kann, finden Sie hier:

https://www.sovd.de/fileadmin/bundesverband/pdf/broschueren/pflege/SoVD-Pflegetagebuch-barrierefrei.pdf 

Ambulante und stationäre pflegerische Versorgung

Wenn Sie sich zu Hause versorgen lassen möchten, haben Sie die Wahl zwischen der sogenannten Pflegesachleistung und dem Pflegegeld. Bei der Pflegesachleistung3 werden Sie durch einen ambulanten Pflegedienst betreut, der durch die Pflegekasse vergütet wird. Der Umfang der Leistung ist abhängig von Ihrem festgestellten Pflegegrad – je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistungen erhalten Sie pro Monat:

Wenn Sie sich zu Hause versorgen lassen möchten

Wählen Sie das Pflegegeld4 als Leistung, wird die Pflegekasse Ihnen einen Geldbetrag überweisen, von dem Sie Ihre Pflegeleistungen selber „einkaufen“ können. Vielleicht werden Sie durch einen Angehörigen oder Nachbarn unterstützt? Dann können Sie dieses Pflegegeld z. B. an diesen weitergeben. Auch hier richtet sich die Höhe der Leistung nach dem Pflegegrad:

Dann können Sie dieses Pflegegeld z. B. an diesen weitergeben

Für Personen mit Pflegegrad 1 wird ein sog. Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € gewährt. Dieser Betrag ist zweckgebunden für Leistungen zur Unterstützung im Alltag, z. B. bei der Haushaltsführung.

Die Pflegeversicherung kann auch die Verbesserung des Wohnumfeldes fördern, wenn Sie z. B. das Bad pflegegerecht umgestalten. Hier können Zuschüsse bis zu 4.000 € gewährt werden.

Kann ich Pflegesachleistung und Pflegegeld kombinieren?

Wenn der Betrag, den der Pflegedienst im Monat abrechnen kann, also die Pflegesachleistung, noch nicht ausgeschöpft ist, können Sie das übrige Budget als Pflegegeld für Ihre Pflegeperson verwenden. Dieser Mix wird Kombinationsleistung genannt. Sie können sich also z. B. morgens bei der Grundpflege, wie Waschen und Anziehen, durch einen professionellen Pflegedienst unterstützen lassen und abends zum Zu-Bett-Gehen oder für die hauswirtschaftliche Versorgung einen Angehörigen um sich haben. Wenn z. B. für die Sachleistung 60 % des Budgets verbraucht werden, können die restlichen 40 % als Pflegegeld ausbezahlt werden.

Die Pflegeversicherung bietet auch Leistungen bei stationärer Versorgung in einer Einrichtung. Diese kann teil- oder vollstationär erfolgen. Die Höhe der Leistung ist abhängig vom Pflegegrad und beträgt bei vollstationärer Pflege:

Die Pflegeversicherung bietet auch Leistungen bei stationärer Versorgung in einer Einrichtung

Leistungen für pflegende Angehörige

Häufig übernehmen Angehörige die pflegerische Versorgung im häuslichen Umfeld. Auch diese können verschiedene Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, die es leichter machen, diese Aufgabe zu bewältigen. Dazu gehören:

  • Möglichkeit der Versicherung in der gesetzlichen Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung,
  • Pflegekurse
  • Freistellung von der Arbeitsleistung nach dem Pflegezeitgesetz.
  1. 1. § 7 SGB XI.
  2. 2. § 7c SGB XI.
  3. 3. § 36 SGB XI.
  4. 4. § 37 SGB XI.